Naam*
Voornaam*
Adres
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Bevestig e-mailadres*
Heeft u een voorschrift?*
Indien u een voorschrift heeft, gelieve een foto of kopie van uw voorschrift up te loaden.
Wanneer wenst u uw bestelling op te halen?*
Heeft u extra opmerkingen
of zijn er producten die u wil toevoegen aan uw bestelling?
Dan kan u deze hier beschrijven.
Bevestig telefoonnummer*
* Deze velden zijn verplicht in te vullen
Ja
Neen
Ik bevestig dat mijn contactgegevens mogen opgeslaan worden in mijn farmaceutisch dossier. Hierdoor kan de apotheker mij later altijd bereiken.
Apotheek De Wachter
Bestelformulier